Akut Hipoksemik Solunum Yetmezliği için Düşük veya Yüksek Oksijenasyon Hedefleri

Akut hipoksemik solunum yetmezliği ile yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilen hastalar, sıklıkla yüksek oranda fraksiyone oksijen (Fio2) ile tamamlayıcı oksijen alırlar, bu da yüksek kısmi arteriyel oksijen basıncına (Pao2) neden olur...

KAYNAK MAKALE: Schjørring OL, Klitgaard TL, Perner A, et al. Lower or Higher Oxygenation Targets for Acute Hypoxemic Respiratory Failure. N Engl J Med. 2021:1301-1311.

Giriş

Akut hipoksemik solunum yetmezliği ile yoğun bakım ünitesine (YBÜ) kabul edilen hastalar, sıklıkla yüksek oranda fraksiyone oksijen (Fio2) ile tamamlayıcı oksijen alırlar, bu da yüksek kısmi arteriyel oksijen basıncına (Pao2) neden olur. Bazı klinik çalışmalarda, bu tür bir tedavi artan mortalite ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte, klinik uygulama kılavuzları, yetersiz kanıt nedeniyle YBÜ’deki yetişkin hastalarda oksijenasyon hedefleri için herhangi bir öneri vermemektedir.

Yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilasyon uygulanan hastaları içeren küçük, çok merkezli, randomize bir çalışmada, araştırmacılar %96 veya üzeri bir değere kıyasla %88 ile 92’lik bir periferik oksijen satürasyonunu hedeflemenin, bariz bir zarar olmaksızın mümkün olduğunu bildirmişlerdir. Tek merkezli, randomize bir çalışmada, Yoğun Bakım Ünitesinde 70 ile 100 mm Hg Pao2 hedefi ile tedavi edilen 9 hastanın, 150 mm Hg’ye kadar Pao2 hedefi ile tedavi edilenlere göre daha düşük mortaliteye sahip olduğu bildirilmiştir.

Ek olarak, 55 ile 80 mm Hg’lik bir Pao2 hedefi, ARDS Network tarafından gerçekleştirilen çeşitli çalışmalarda açıklandığı gibi, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) olan hastalarda standart bakım olarak kabul edilmektedir. Yoğun bakım ünitesinde daha düşük bir oksijenasyon hedefi için klinisyenler arasında tercih, çok uluslu bir ankette doğrulanmıştır; burada katılımcıların %80’i klinik çalışmalarda 60 mm Hg veya daha düşük bir Pao2 hedefini kabul etmektedir.

Son zamanlarda, sistematik bir inceleme ve meta-analiz, akut hasta yetişkinlerde daha düşük oksijenasyon hedeflerinin tercih edildiğini göstermiştir. Bununla birlikte, ARDS’de (LOCO2) Liberal Oksijenasyona Karşı Konservatif Oksijenasyon çalışması, yüksek oksijenizasyon grubuna göre daha yüksek bir mezenterik iskemi sıklığı ve düşük oksijenli grupta daha yüksek bir 90 günlük mortalite nedeniyle erken durdurulmuştur.

Oksijen Tedavisine Yönelik İki Yaklaşımı Karşılaştıran Büyük Yoğun Bakım Ünitesi Randomize Çalışmasında (ICU-ROX), araştırmacılar 28 gün içindeki ventilatörsüz günlerin sayısında veya mortalitede gruplar arası fark bulamamışlardır.

60 mm Hg’lik bir Pao2’yi hedeflemenin, 90 mm Hg’lik bir Pao2’yi hedeflemeye kıyasla 90 günlük mortaliteyi yüzde 5 azaltacağı hipotezini test etmek için YBÜ’ye hipoksemik solunum yetmezliği ile başvuranlarda “Handling Oxygenation Targets in the ICU (HOT ICU) trial” çalışmasını gerçekleştirilmiştir.

Metod ve Sonuçlar

Bu çok merkezli çalışmada, yakın zamanda yoğun bakım ünitesine kabul edilmiş (randomizasyondan 12 saat önce) ve açık bir sistemde dakikada en az 10 litre oksijen alan veya en az %50 fraksiyone oksijen alan 2928 yetişkin hasta rastgele olarak 60 mm Hg (düşük oksijenasyon grubu) veya 90 mm Hg (daha yüksek oksijenasyon grubu) gruplarına 90 gün boyunca bu hedefleri takip etmek üzere seçilmiştir. 

Birincil sonlanım noktası 90 gün içindeki mortalite olarak belirlenmiştir. 90 günde, düşük oksijenasyon grubundaki 1441 hastadan 618’i (%42,9) ve yüksek oksijenasyon grubundaki 1447 hastadan 613’ü (%42,4) ex olmuştur (adjusted risk ratio, 1.02; %95 güven aralığı, 0.94-1.111; P = 0.64). 90. günde, hastaların yaşam desteği olmadan hayatta kaldığı günlerin yüzdesi veya hastaneden taburcu olduktan sonra hayatta kaldıkları günlerin yüzdesi açısından gruplar arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Yeni şok atakları, miyokardiyal iskemi, iskemik inme veya bağırsak iskemisi geçiren hastaların yüzdeleri iki grupta benzer saptanmıştır (P=0.24).

Yorum

Yoğun bakım ünitesinde akut hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkin hastalar arasında, daha düşük bir oksijenasyon hedefi, 90 günde daha yüksek bir hedeften daha düşük mortalite ile sonuçlanmamıştır.